Olen perusterve ja minulla ei ole lääkityksiä. Olin menossa rutiininomaiseen polventähystysleikkaukseen; puoli tuntia leikkausta ja kuntoutus päälle, takaisin työmaalle muutaman päivän jälkeen. Näin ei käynyt. Sain leikkaussalissa väärää lääkettä. Minulle piti antaa rauhoittavaa ennen spinaalipuudutusta, mutta sainkin suoraan suoneen laimentamattomana saman määrän noradrenaliinia. Täysin vastakkaista lääkettä, jota käytetään elvytystilanteissa. Lääkkeenantotapa oli poikkeuksellinen, sillä noradrenaaliini annetaan aina laimennettuna. Sain siis noin 25-kertaisen määrän sitä.

Tämä aiheutti minulle sydänkohtauksen, jossa sepelvaltimot supistui ja sydän jäi ilman happea. Oma kokemukseni oli, että sain ensin koko kehon kattavan sähköiskun ja sitten alkoi sydän kuristua kasaan. Ehdin ajatella, että nyt kuolen ja toivottavasti se ei kestä pitkään. Meni filmi poikki.

Koska sydäri oli kemiallisesti aiheutettu ja lääke sellainen, joka puoliintuu nopeasti, ei kohtaus ollut pitkä. Kun lääkkeen vaikutus vaimeni, niin sepelvaltimot aukeni. Sydän kesti. Minulla ei myökään ollut missään tukoksia, jotka olisivat tällaisessa tilanteessa ollut kuolettavia, sekin tuli selville.

Sydämeni oli vahva ja ei ollut minun aika lähteä. Olin Isommassa kädessä.

Miksi kirjoitan aiheesta?

• Tämä on minun tapani käsitellä traumaa
  • Kokemus velloo päässäni jäsentymättömänä möykkynä, jos en jäsentele sitä keskustelun kautta.
  • Ajatuksiin tulee mörköjä ja jotkut asiat saattavat kasvaa suhteettomiksi, jopa vainoharhaisiksi, jos en pääse tuomaan niitä päivänvaloon. Yksin pimeässä pelottaa enemmän, kuin muiden ihmisten ympäröimänä
  • Työterveys on antanut myös lähetteen traumoihin erikoistuneelle psykologille, aion myös käyttää sen
• Haluan kertoa tarinan omasta näkökulmastani
  • Tarina on pakko kertoa omalla kielellä, omasta näkökulmasta, ihmisiä ja paikkoja mainitsematta. Tällä yritän minimoida riskin epäolennaiseen lynkkaus- ja pelkopuheeseen. En käytä oikeita lääketieteellisiä termejä, tarkkoja arvoja ja aikoja, ne tullaan tarkastamaan huolellisesti sairaalan omien prosessien ja potilasvahinkoprosessien aikana
• Koen, että ‘nimike velvoittaa’.
  • Vastuullisuuteen kuuluu läpinäkyvyys, avoimuus, asioiden selvittäminen ja prosessien korjaaminen.
  • Haluan myös, että tälle asialle tehdään jotain, joka muuttaa systeemiä, jotta ihmisten ei tarvitse pelätä mennessään hoitoon.

Tässä ajatuksia kolmella tasolla: Henkilökohtainen taso, systeemitaso, yhteiskunnallinen taso

Henkilökohtainen taso

Inhimillinen virhe

Meille kaikille sattuu virheitä. Kaikessa tekemisessä on ihmisen mentävä aukko. Minulla itselläni oli aina koulussa huolellisuus ja tarkkaivaisuus kahdeksikon luokkaa. Siksi tarvitsen lukukärjestyksiä, kalentereita, listoja, kelloa, navigaattoria, hälyytyksiä, muistutuksia jne.

Olen saanut shokin, olen kohdannut kuoleman lähestymisen ja ihmeen mahdollisuuden. En tiedä, mitä kaikkea tämä tuo tullessaan, miten esimerkiksi keho reagoi? Tuleeko sydämeen jotain ongelmaa? Saiko muistini täräyksen? Muuttunko? Mitä, jos minusta tulee omituinen höpöttäjä?

Tämän vuoksi haluan suunnata omatkin ajatukseni minua isompaan kuvaan. Toki kokemus on erittäin henkilökohtainen ja siinä on monta tasoa. Joudun miettimään suhtautumistani siihen henkilöön, joka virheen teki. Joudun rakentamaan luottamusta lääkäreihin ja hoitajiin. Minulle on jäänyt verkkokalvoille useita maskien yllä näkyviä silmiä, muistijäljistä nousee pikkuhiljaa uusia kuvia ja äänimaailmaa, keskusteluja ja kommentteja.

Kehitysyhteistyössä toimiessa tein matkoja pakolaisleireille ja maailman heikoimmissa asemissa olevien ihmisten luo. Meidän työmme keskiössä oli esimerkiksi vammaiset pakolaiset ja heidän vesi- ja sanitaatiotilanteen korjaaminen. Olen nähnyt todella vaikeita ihmiskohtaloita, sotien ja sissien runtelemia ja vammauttaneita ihmisiä, lapsiuhreja, katulapsia jne. Kukaan heistä ei ole valinnut näitä tapahtumia, mutta monet heistä on valinnut tarttua tarjottuihin mahdollisuuksiin, silloin kun niitä löytyy.

Kollektiivinen säikähdys

Läheisten huoli on huolestuttavaa. Minua huolestuttaa kaikki ne, jotka menevät leikkaukseen ja pelkäävät minun kohtaloni vuoksi enemmän kuin aikaisemmin. Minua huolestuttaa se, että millä tasolla asiasta pitää puhua, osaanko. Minua huolestuttaa mennä uudelleen leikkaukseen, koska polvihan jäi leikkaamatta. Minua huolestuttaa potilasvahinko- ja hoitovirheprosessi ja siihen liittyvät detaljit.

Tuntematon

Tapaukseni on ollut erittäin harvinainen. Sairaalasta kuulin, että ovat yrittäneet selvittää kansainvälisesti samanlaista tapausta. Sellaista ei ole. Ei ole ennakkotapausta tai tietoa siitä, miten keho ja mieli yleensä reagoi tällaisissa tapauksissa. Juuri tällaisesta tapauksesta ei löydy tietoa (onneksi)

Systeemitaso

Johtamistehtävissä saa aina olla miettimässä prosesseja ja systeemejä. Nykyisessä työssä SAPn vastuullisuusjohtajana pidän puheita teknologian, datan, ennustettavuuden, läpinäkyvyyden, analyysin ja systematiikan merkityksestä kestävän kehityksen tavoitteiden saavuttamisessa ja yritysten vastuullisuudessa.

Tilivelvollisuus

Kun olin toimarina, pidin erittäin tärkeänä sitä, että me emme siiloudu. Meidän tulee olla kiinnostuneita toistemme tehtävistä ja jokaisella on velvollisuus jakaa omaa tietoa, kokemusta ja tekemistä organisaatiossa. Romutin liian suppeat ja yksityiskohtaiset toimenkuvat ja selkeytimme jokaisen henkilökohtaista tilivelvollisuutta. Kollegalla pitää olla oikeus tarkastaa ja puuttua sinun tekemisiin, silloin kun se palvelee yhteistä hyvää. Ei vain tarkistamisen vuoksi, vaan sen vuoksi, että joskus kaksi päätä ajattelee monipuolisemmin kuin yksi. Mutta toki myös virheiden mahdollisuus vähenee.

Tarkistukset

Yrityspuolella ja järjestöissä on useita tarkastuspisteitä, joissa raportoidaan tekemistä, sekä ulkoisia, että sisäisiä. Nämä ovat hyödyllisiä ja lisäävät turvallisuutta.

Tässä minun tapauksessa tehty virhe tuli ilmi noin kymmenen minuuttia lääkkeenannon jälkeen. Anestesialääkäri oli omien sanojensa mukaan tehnyt ylimääräisen tarkastuksen ja tutkinut myös roskakorin. Roskiksesta ei löytynyt rauhoittavan lääkkeen ampullia, vaan sieltä löytyi noradrenaliinin ampulli. Tämä tarkkuus pelasti minut väärältä hoidolta ja jatkotutkimuksilta.

On useita toimialoja, jossa tämä on todella syvällä systeemissä. Tähän perustuu mm lento-onnettomuuksien vähyys suhteessa liikennemäärään. Enpä usko, että siltoja ja muuta infraa rakennetaan ilman systematiikka ja tarkastuksia. Apteekissakin he lukevat useaan otteeseen ääneen kaikki tarrat ja määräykset, ihan siinä asiakkaan edessä.

Virhe täytyy tutkia kaikilla näillä tasoilla. Tiedän, että sairaala ja lääkärit käynnistivät heti virheen tarkasteluprosessin ja tekivät ilmoitukset. He kertoivat sen minulle. Sain ylikääkärin kännykkänumeron, johon voin soittaa aina, olenkin jutellut hänen kanssaan jo muutamaan otteeseen. Leikkaussalissa virheen tehnyt hoitaja tuli tunnustamaan virheensä ja pyytämään anteeksi. Tapasin teholla vielä anestesialääkärin ja kaksi muutakin ylilääkäriä. Minulle puhuttiin avoimesti ja kiertelemättä, sain teholla tarkkaa ja hyvää hoitoa.

Olin osastolla, jossa hoidettiin kaikki sairaalan elvytykset. Meitä oli jatkuvan tarkkailun alla viisi henkilöä samassa huoneessa. Naapurivuoteen potilaan sydän pysähtyi eräänä yönä ja systeemi toimi moitteettomasti, muutamassa sekunnissa, jokainen tiesi tehtävänsä.

Kaikesta huolimatta kunnioitukseni hoitohenkilökuntaa kohtaan vahvistui.

Jossain kuitenkin etukäteinen tarkistusprosessi ei ollut riittävä. Tarkistuspisteitä tulee olla säännöllisesti tekemisen aikana.

Yhteiskunnallinen taso, kilpailutus

Tätä voi tarkastella erittäin monella tasolla, kuten palkan ja kuormituksen tasoilla. Emme turhaan puhu hoitajapulasta.

Haluan tuoda keskusteluun vielä yhden näkökohdan, julkisen sektorin kilpailutuslainsäädännön.

Miten voi olla mahdollista, että kaksi ampullia menee näin pahasti sekaisin? Eikö niitä ole sijoiteltu tarkkaan? Eikö ole värikoodeja, joilla tunnistaa kiireessä vaaralliset ja laimennettavat lääkkeet? Eikö ne ole eri tarjottimella? Eikö lääkkeet aina kuitata järjestelmään? Minun tapauksessa ruiskussa luki oikean lääkkeen viivakoodi ja nimi, mutta ampulli oli väärä.

Asiaa avattiin minulle sairaalasta. Ennen sairaala pystyi tilaamaan suomalaisilta toimittajilta lääkkeitä. Nykyään joudutaan ostamaan sieltä, mistä saa halvimmalla.

Toimitusketjujen ollessa lähellä, pystyivät he myös antamaan palautetta ja sitä kautta muuttamaan esimerkiksi ampullien tekstejä ja värejä. Nyt lääkkeet tulevat usean välittäjän kautta globaaleilta yrityksiltä, on miltei mahdoton jäljittää tätä reittiä, saatika sitten esittää vaatimuksia lääkkeen ulkonäon suhteen. Joskus lääkkeissä ei suomenkielistä tekstiä, vaan esimerkiksi espanjaa.

Systeemin täytyy siis sopeutua alati vaikeampaan ja monimutkaisempaan ympäristöön.

Inhimillisen virheen mahdollisuus kasvaa epäselvässä ja paineistetussa ympäristössä. Väsymys, stressi, huolimattomuus, epäselvyys, monimutkaisuus, liian kireät aikataulut, kaikki ovat todellisuutta. Niiden ei pitäisi kuitenkaan olla hengenvaarallisia.

Ja kun joku kuitenkin miettii: Kyllä kaikki lääkärit ja hoitohenkilökunta oli kokenutta ja puhui moitteetonta suomea.

Lopuksi

Tämä on tämän hetkistä pohdintaa ja tarina on kesken kaikilla näillä tasoilla.